書籍：新鄉重夫_零品質控制 - 根源檢驗與防錯系統

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我在 1951 年首次聽到統計品質控制方法 (SQC) 這個名詞時，它還是具有改革意義的管理方法。
在那之前，我只關注於產品最後入庫時的「判斷檢驗」，它的核心作用就是檢驗成品，將有缺點的產品挑選出來。
當我聽到「資訊檢驗」(information inspection) 這個概念時，原有想法「挑選不良品是檢驗的唯一功能」被推翻了。資訊檢驗提倡在發現不良品時，立即回饋資訊，依照資訊即時採取行動，從而降低了不良率。這的確是關於檢驗的創新之舉。我有百分之百的信心，這種運用了歸納統計的科學理論的方法，將會比以前的檢驗方式更加先進。
儘管在後來的 20 年裡，我對統計品質控制的信心波動了好幾回，但我對這一方法的信賴始終沒有動搖過。
在 1961 年，防錯方法的運用使得從根本上消除缺點成為可能，我意識到即使不依靠統計學的理論，也可以降低不良率，我對統計品質控制的信心下降了。不過我依然認為統計品質控制是最有效的檢驗方法。
隨著防錯方法逐漸推廣開來，而且也明顯地降低了不良率，我自問為什麼會這樣。難道是因為防錯方法運用了 100% 檢驗，達到了快速的資訊回饋和採取及時的行動所致？我慢慢地相信，綜合了統計學和品質控制技術，以實現其主要作用的統計品質控制方法已處於次要地位。
如果資訊檢驗要成為控制品質的佼佼者，那麼很有必要實施 100% 全檢，並提高發現不良品和資訊回饋的速度，只有這樣，資訊檢驗才具有較大的價值。我認為：

• 如實施 100% 全檢，儘管能比較徹底地檢驗出不良品，但同時增加了檢驗的時間和花費。
• 統計品質控制方法運用統計學，以及抽樣檢驗的原理，減少了檢驗的時間和成本。
• 新的檢驗方法只需要積極地運用防錯方法，即使進行了 100% 全檢，也不會花費太多的時間和精力。
  

20 年來，我一直堅信好的品質控制需要使用統計學方法。現在，我在一定程度上改變了這種想法，並開始重新審視連續檢驗和自我檢驗。
儘管使用連續檢驗，自檢和其他的檢驗技術，可以大大地減少不良品出現的機率。但我還是想找到一個更有效的檢驗方式。我發現我們都是在不良品出現之後，才回饋資訊，採取行動，我在思考有沒有一種檢驗方式，能提前防止不良品的出現。我認為缺點都來自於錯誤，也許能利用某種控制機制在更早的階段，就防止錯誤的發生。這一系列的思考，促使我第一次想到了根源檢驗。
事實證明，根源檢驗與防錯系統之間的結合，可以帶來巨大的利益。1977 年，松下電工公司洗衣機分佈在 Shizuoka 的分廠，運用根源檢驗與防錯系統，其月產 30,000 台洗衣機的組裝線，連續 12 個月達到了零缺點的目標。這個結果讓我對「零缺點品質控制」有了信心，也讓我從此不在迷信統計品質控制的魔力。
在這本書裡，我詳細地敘述了自己這些關於品質控制理念的發展。我之所以冒險寫出這本書，是因為我看到「好的品質控制必須使用統計學」這種觀點，在許多人的腦海裡已根深蒂固。我建議這些人去想想品質控制的真正目的。
正是因為日本早期的品質控制運動對品質控制進行改善，從品質控制圈到全面品質控制，日本的產品品質取得了大幅度的提升。今天，日本人在品質控制領域的成就，贏得了全世界的讚美，也引起了廣泛的關注。
我想以寓言的形式，來講述品質控制的發展歷程。
很早以前，人們有一個神聖的理念：品質檢驗就意味著要雙手合十，祈禱「判斷檢驗」這個上帝的出現。

統計品質控制方法的源泉
後來又出現了一個更有效的上帝，那就是「統計品質控制」。這種資訊剪驗成為萬眾崇拜的新焦點。這個上帝神秘廟宇，是由一種叫統計學的特殊合金製成的格子牆所包圍。這堵牆沐浴在陽光之下，散發出難以言喻的神聖之光，充滿了讓人敬畏的氣勢。
隨著時間的推移，人們逐漸窺見了格子牆背後的部分景象。於是，有些人戰戰兢兢地伸出手觸摸這堵牆。誰知道上帝賦予這些人看清整個廟宇的能力，這更增加了這些人對新上帝的虔誠。

統計品質方法銘刻在科學的神聖之山上
因為「統計品質方法」是第一次銘刻在科學的神聖之山上，常人無法理解它。只有少數專家和喜歡研究理論的技術人員才堅持朝聖它。
儘管是這樣，世人還是不斷聽到傳言，說在工業 A 鎮有一個朝聖者，他工廠裡的產品缺點不段下降，品質一直在提升。於是，其他工業鎮上的人們聚集在一起討論著新上帝，越來越多的人信任並接受了統計品質控制。
品質控制圈與新宗教的盛行
然而，仍然只有少數人崇拜著新宗教。
為了向愚味的大眾宣揚新宗教，一群宗教領袖偶然發明了一個叫「品質控制圈」的儀式。在這個儀式中，為了提升新上帝的形象，一群被稱為「工人」的年輕人肩扛神龕，從各個工業陣中走過。這個儀式相當成功，很短時間內，新宗教便在整個日本流行起來。

全面品質控制的發展
當這些扛著神龕的年輕人走出工業陣，來到了技術鎮、財務鎮、銷售鎮、和人事鎮時，這個儀式就有了一個新名字，叫「全面品質控制」。這些鎮上的鎮長、官員、和群眾興高采烈，加入到扛神龕的隊伍中。事實證明，神聖的新宗教對解決各種品質問題相當有效。於是，包括「作業品質」、「生產品質」、和「全面品質控制」這些新宗教所宣揚的信條，繼續傳播並不段發展。來自世界各個地方的遊客，也來觀看這個儀式。最後，「全面品直空至」的儀式在世界各個國家都流行開來。

統計學之牆與新上帝的神秘面容
構成「統計品質控制神話廟」的統計學之牆，是如此華麗，迷惑了許多人。這些人堅信，如果不觸摸統計學之牆，就得不到上帝的護佑。統計學的聲望空前高漲，以至於人們逐漸忘記祈禱「資訊檢驗」這個上帝。人們沈迷在一個錯覺裡，認為只要參加「全面品質控制」儀式，就能獲得無窮的力量。
但好景不常，一些觸摸了統計學之牆的人的廠裡還是出現了缺點。人們開始明白，「資訊剪驗」這個上帝可以減少缺點，但沒有完全消滅缺點的魔力。
只在達到零缺點的品質控制方法的誕生那些希望能進一步不良率，甚至消滅不良率的人。懷疑「資訊檢驗」上帝所宣揚的教義存在固有的缺點。人們第一次想尋助於另一個上帝 - 「根源檢驗法」。同時，它們還決定把神廟圍得密不透風的「統計學」之牆拆掉。

防錯與新神廟
這次，在由防錯之牆建築起來的新神廟哩，恭奉著的新上帝「根源檢驗法」成為人們膜拜的新對象。但不像「資訊檢驗」與「統計學」之牆的關係那樣，上帝的神像被圍在廟宇裡逐漸被人遺忘，這次新上帝「根源檢驗法」的神像放置在用「防錯」材料建成的神龕上，是完全向公眾開放的，每個人都可以來朝拜地。
由最初的「品質控制圈」到「全面品質控制」，再到根源檢驗法，控制品質的宗教運動開展得越來越成功。


資訊檢驗系統與根源檢驗系統結構對比圖

我囉哩囉唆以這個冗長的寓言做比方，是希望讀者能弄清楚以下三個方面之間的關係：

• 品質控制的目的
• 支持品質控制的技術
• 促進品質控制的各種活動
  

其中的重點可以總結如下：

• 統計品質控制法是品質控制理論上的一次創新，動搖了檢驗的唯一方式是「判斷檢驗」的傳統觀念。
• 統計品質控制法由兩部分組成：統計學和「資訊檢驗」。統計學包圍著「資訊檢驗」，掩蓋了「資訊檢驗」的重要性，因此也阻礙了統計品質控制法的進一步發展。事實證明，還有人誤解了統計品質控制法的實質，這些人覺得「如果不使用統計學，就算不上是品質控制」。
• 為了灌輸品質來自於現場的思想，現場的管理人員發起了品質控制圈運動，後來發展成為全面品質控制圈。
• 當這些促進品質控制的運動流行開來後，人們發現在品質控制上並沒有取得多大的進步。
• 為了提升品質控制的功能，人們逐漸採用了 100% 全檢，快速反應和立即採取行動等方法，自檢法也應運兒生。後來，這些方法組合成了更有效的防錯系統。這些方法的應用，也使得統計學在品質控制中處於次要地位。
• 為了達到零缺點的目標，人們發明了根源檢驗法。當根源檢驗法與防錯系統結合之後，產生了巨大的效力。
• 防錯方法是一種技法，而不是目的。防錯系統的使用，不得阻礙根源檢驗法控制品質的目標。
• 品質控制圈和全面品質控制這些活動，促進了根源檢驗法與防錯系統的結合，最後產生了零缺點品質控制系統。類似的運動應該得到進一步地發展。
  

無論在什麼情況下，我們都能將品質控制分為以下三種功能形式：

• 基本的品質控制形式
• 將品質控制融入實踐的多種方法
• 促進品質控制的其他形式
  

不僅需要清晰地區分以上三種形式，我甚至認為將以上三種形式高效地結合再一起使用是非常重要的。
我用一個月多一點的時間寫完了這本書。我寫這本書的動力來自一本名為「汽車生產車間之改革」的書。這本書裡有一句話：防錯系統的運用，對降低不良率具有非常顯著的效果，暗示了唯有防錯方法，才能最大限度地降低不良率。
毫無疑問，在降低不良率方面，防錯本身是非常有效的方式，與持續檢驗及自檢結合後，它具有更強的效力。但是，如果要達到零缺點的目標，防錯系統必須與根源檢驗相結合。防錯系統不能像統計品質控制法中，統計學掩蓋資訊檢驗的重要功能那樣，將根源檢驗法的功能隱藏起來。
我經常發現有人誤認為防錯系統是一種目的，是必須使用的。我迫切地希望把這一點與公眾澄清，如果這種誤會持續下去，將會阻礙零缺點品質控制的正確發展，那將會導致災難性的後果。關於這一點，我強調了一遍又一遍，希望廣大的讀者，能正確地理解防錯與根源檢驗法之間的關係，我甚至希望讀者能在看完這本書之後，再回過頭來溫習這一段話。
我花了 26 年，才把自己從對統計學的崇拜中完全解放出來。回顧這一段追尋零缺點品質控制系統的歷程，我覺得從自己遇到的很多人和事上，學到了很多東西。在這裡，對那些給我提供了學習機會和寶貴建議的人表示衷心地感謝。
有一次去書店，一眼掃去，書架上與品質控制相關的書，比工業工程類的書要多得多，使我不得不感嘆人們對品質控制的興趣之大。但可惜的是，這些書不是解釋統計品質控制的技術，就是介紹品質控制圈的運作，再不就是關於品質標準的建立。難道是我的錯覺不成，真的很少有介紹品質控制本身的作用，尤其是關於品質控制作用的基礎研究之類的書？
當然，只要切實地運用零缺點品質控制的思維和方法，是完全能達成零缺點的目標的。幾年來，很多運用這些方法的勢力證明，零缺點是完全可以實現的。在這本書裡，我之所以要提出上面的問題，是因為我真誠地希望在將來，能看到越來越多的人去研究品質控制的作用。
相信從讀者對本書的批評中，我定能受益匪淺，如果各位讀者有任何建議或意見，請聯繫生產力印刷廠的出版者。
最近我經常去國外，我對世界範圍內都對日本品質控制系統的極大興趣有深刻的印象。我擔心的是，一些人只對模仿品質控制圈和全面品質控制中一些表面的東西感興趣。我更期望人們能正確地理解品質控制核心作用，以及實現這些作用的各種技術、方法。
就如我曾經寫過的關於三菱重工 Nagasaki 造船廠中，世界上最高效的造船技術，還有單分鐘換模理論的發展等書一樣，這本書是我多年思考和實踐的結晶，就我個人而言，它具有里程碑的意義。
我經常反省自己走過的一些彎路，以前我總認為只有對操作的實際改善，才算得上是成功的方法，而很少將這些改善提升到理論的高度。現在，我比以前任何時候都重視理論對改善生產的重要性。
防錯系統能從真正意義上降低並最終消滅不良品，我希望看到越來越多的公司會採用防錯系統。這也是為什麼在本書的第 7 章，我提供了大量使用防錯系統的實例。藉此機會，對那些幫助過我的公司表示誠摯的謝意。
希望本書能對各國家發展更加有效的品質控制方法做出貢獻。

新鄉重夫 (Shigeo Shingo)

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新鄉重夫 (Shigeo Shingo) 說，美國有三類工程師：第一類為「圓桌工程師」，他們把所有的時間都花在討論如何解決工作間問題的會議桌上；第二類叫做「目錄工程師」，這類工程師如飢似渴地查找最新的設備目錄，以尋找最先進的機器解決他們所碰到的問題；最後一類則是「否決工程師」，幾乎所有的改善建議都會被這類人否決掉。
新鄉先生作為「一分鐘換模」和「防錯系統」的締造者，也是豐田生產方式的主要創造者，受三家公司的邀請來到美國，幫助他們提高製造系統的效率。面對這三家公司的人員，新鄉先生始終強調要他們努力做一個「改良工程師」，還把自己暫稱為「改良醫生」，並身體力行，用行動證明了他所宣揚的思想。改良最重要的是花大量的時間去現場發現問題，提出建議，與工人及管理者充分合作找出改善的方法。新鄉説：「我的藥方很有用，但唯有病人願意服用，它才能發揮作用。」
該書的書名即指出了 新鄉所宣傳的品質管理中三個最重要且相互關係的方面：零缺點品質控制是生產系統完美無缺的表現，該系統不會製造出任何帶有缺點的產品。為了達到這一目標，需要兩樣東西：一是防錯系統，一但出現異常，他會立刻停止生產線的運作，迅速地回饋資訊已找出問題的根本原因，並杜絕相同問題的再次發生：二是根源檢驗，他在差錯還沒有變成缺點之前便將偏錯挖掘出來，接著停止生產線的運作，以改正差錯或自動調整差錯，防止其轉換為缺點。防差錯系統和根源檢驗系統使得像豐田汽車這樣的公司，從根本上不再需要統計品質管理控制，而統計品質管理在日本成為品質控制的主要工具已有多年。
讀著這本滿含智慧的書，你會發現原來 新鄉的理念如此簡單，以致於讓人懷疑它怎麼可能是最新的品質管理方法。但是請不要被表面的東西所誤導，我建議讀者仔細閱讀這本書，直到新鄉先生的全部理念深深地印在底的腦海裏。不要讓看起來簡單的東西迷惑你。這本書裏的字裡行間無不顯現出一個管理大師關於製造業的邏輯思維。當你讀到第 7 章關於防錯設計的實例時，你就會逐漸明白，防止缺點的產生，原來只需要簡單的設計，少量的花費
新鄉先生在他《製造的改革：單分鐘換模系統》一書裡告訴我們：為了把換模的時間從數小時將為數分鐘，應把內部換模和外部換模區分開來，而在這本書裡，他則教會了我們另一個重要的原理：識別出尚未產生缺點的差錯。
我們當中絕大部分人認為，日本公司相對於歐洲和美國公司的優勢在於廉價的勞動力。但是當你發現美國的製造公司將銷售收入的 20% 至 30% 都花在保證產品的品質上時，你就會明白 Shingo 先生理論的巨大價值。這種理論創造出得更好的品質，將會使公司從真正意義上擁有全球競爭優勢。
我相信這本書是新鄉先生送給美國製造業的偉大禮物。在未來的幾年裡，它可以為我們節省數十億美元。提高品質是提高生產力水平最有效的方法。更直接點說，好的品質是公司生存的基礎。我最近聽說美國一個很大的汽車製造公司宣佈他們將原有的 2000 多個供應商降低到 200 個。我相信剩下來的這 200 個供應商，一定是那些能持續改善產品品質，而產品價格卻不斷下降的公司。仔細地學習新鄉先生的理論，是用少量的花費獲得更好的產品品質之捷徑。
我知道對於很多讀者來說，很難理解「零缺點」的概念。我們很多人從小就被灌輸這樣的理念：完美是不可能的，缺點是固有存在無法克服的。因此，我們認為在製造過程中產生一些缺點是理所當然的。這使我想起二次世界大戰中製造降落傘的故事。當飛行員被告知他們所攜帶的降落傘有 3% 的不良率時，他們會怎麼想？後來，為了解決這個問題，不時地讓製造降落傘的人背著自己製造的降落傘從飛機上跳下來，降落傘不良的問題就得到了解決，實現了零缺點。
新鄉先生要求所有的人都要勇於改善。他並沒有要求我們都從飛機上跳下來，但是他告訴我們要丟棄那種傳統的想法：缺點是製造過程中很正常的部分。他鼓勵我們去讀這本書，並且相信他所說的「缺點 = 0 是完全可能的」。運用這本書的理念，就會發現我們的公司將會比我們想像的更健康、更舉有競爭力。

（下一段有關出版的行政與感謝敘述略）

諾曼。薄戴克 (Norman Bodeck)

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書名：「零品質控制：根源檢驗與防錯系統」 (Zero Quality Control: Source Inspection and the Poka-yoke System)

坊間的中文書書名翻譯為「零缺點品質管制」或者「零缺陷品質管制」，意思是不會產生有缺點或有缺陷的產品的品質控制方法，事實上這本書的書名「零品質控制」，它的本意應該是不必使用或者不需要品質控制的手法：根源檢驗與防錯系統。

本書的原著為：新鄉重夫 (Shigeo Shingo) ，英文翻譯作者為諾曼。薄戴克 (Norman Bodeck) 。


品質 (quality)、質量
零缺點 (zero defect)、零缺陷不良品 (defective)
品質控制 (quality control)、品質管制、質量控制
防錯系統 (error-proof system)
防過失系統 (mistake-proof system)


value engineering: 價值工程，工程經濟學
SQC: 推算統計學品管方式、統計學的品管，
JIS (Judgement Inspection System): 判別檢查，
IIS (Informative Inspection System): 情報檢查，
SIS (Source Inspection System): 源流檢查，
Process: 過程、(製程)，Operation 作業